全科诊所要火了！但史上尺度最大社会办医政策背后依旧充满风险 | 医院老板内参

　　作者：王建秀

　　来源：健康点healthpoint

　　5月23日，史上尺度最大的社会办医文件公布。《国务院办公厅关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发〔2017〕44号，以下简称“意见”）提出，“要在2020年打造一大批有较强服务竞争力的社会办医疗机构，形成若干具有影响力的特色健康服务产业集聚区，服务供给基本满足国内需求，逐步形成多层次多样化医疗服务新格局”。

　　在国家层面首次鼓励全科诊所

　　和2015年发布的“国办发〔2015〕45号”文相比较，《意见》更加明确了要鼓励的医疗服务领域，全科医疗服务、医生集团、医疗集团等第一次成为鼓励发展的对象，而前者主要是社会办医的外部资源获取上给出了指导方向，例如税收政策、医保定点范围、临床和学术地位、优化融资政策。

　　到底有哪些医疗服务成为被鼓励的对象呢？

　　首先，鼓励发展全科诊所。《意见》提出，“发展社会力量举办、运营的高水平全科诊所，建立包括全科医生、护士等护理人员以及诊所管理人员在内的专业协作团队，为居民提供医疗、公共卫生、健康管理等签约服务。” 这是首次在国家文件中，明确提及发展全科诊所。

　　此外，《意见》提出，“医师可以按规定申请设置医疗机构，鼓励医师到基层开办诊所。鼓励医师利用业余时间、退休医师到基层医疗卫生机构执业或开设工作室”。这意味着，如果没有现实约束和反对条件，医生就可以在当地开设医疗机构和诊所了。

　　在市场准入方面，个体诊所设置终于不受规划布局限制了。《意见》指出，“在审批专科医院等医疗机构设置时，将审核重点放在人员资质与技术服务能力上”，且“包括私人诊所在内的各类医疗机构用地，均可按照医疗卫生用地办理供地手续”。

　　其次是专科服务，品牌化、连锁化成为未来医疗机构的发展方向。《意见》提出，“在眼科、骨科、口腔、妇产、儿科、肿瘤、精神、医疗美容等专科以及康复、护理、体检等领域，加快打造一批具有竞争力的品牌服务机构，鼓励投资者建立品牌化专科医疗集团、举办有专科优势的大型综合医院。此外，支持社会办医疗机构引入战略投资者与合作方，加强资本与品牌、管理的协同，探索委托知名品牌医疗实体、医院管理公司、医生集团开展经营管理等模式”。

　　值得注意的是，2017年以来国家调整了《医疗机构管理条例实施细则》，在审批方面实际支持了新型医疗服务形态，支持社会力量举办独立设置的医学检验、病理诊断、医学影像、消毒供应、血液净化、安宁疗护等专业机构。

　　第三是中医药诊所。促进有实力的社会办中医诊所和门诊部（中医馆、国医堂）等机构做大做强，实现跨省市连锁经营、规模发展。

　　第四是医疗新技术的转化和应用。《意见》提出，“有序推动精准医疗、个性化医疗等服务发展。推动经依法依规批准的新型个体化生物治疗产品标准化规范化应用。推广应用高性能医疗器械”。

　　第五是医养结合机构。《意见》提出，“促进医疗与养老融合，支持社会办医疗机构为老年人家庭提供签约医疗服务，建立健全与养老机构合作机制，兴办医养结合机构。促进医疗与旅游融合，发展健康旅游产业，以高端医疗、中医药服务、康复疗养、休闲养生为核心，丰富健康旅游产品，培育健康旅游消费市场”。

　　第六是健康产业园区。《意见》提出，“可以探索以社会力量为主，打造特色鲜明、具有竞争力和影响力的健康服务产业集聚区”。

　　其他外部资源获得方面的支持包括：

　　① 对社会办医疗机构提供的医疗服务按规定免征增值税，进一步落实和完善对社会办非营利性医疗机构企业所得税支持政策。

　　② 鼓励各类资本以股票、债券、信托投资、保险资管产品等形式支持社会办医疗机构融资。加快探索社会办医疗机构以其收益权、知识产权等无形资产作为质押开展融资活动的政策，条件成熟时推广。

　　③ 在充分保障患者权益、不影响医疗机构持续健康运行的前提下，探索扩大营利性医疗机构有偿取得的财产抵押范围。

　　市场留出的空间并不多了

　　尽管这份文件给出的信号非常利好，但是民营医疗市场充满挑战。第一个挑战是来自于民营市场本身。

　　首先，民营医疗机构投资正从分散走向集中，典型的比如凤凰医疗和华润医疗合体。虽然合体后的华润凤凰在收购“中信医疗杭州整形医院”和“中信惠州医院股份”时遇到麻烦，但不可否认，机构合并已成为投资方获取更多资源、抵抗风险的最佳方式。

　　2015年底，全国公立医院13069个，民营医院14518个，首次在数量上超过了公立医院，存量整合已成为资本进入民营医疗的主要方式，医院收购和并购市场火热。根据普华永道2017年4月份发布的一份报告，中国大陆境内的医院并购案例达到106起，比2015年翻了一番多。

　　最近的例子如恒康医疗，已经于5月18日收购了马鞍山中心医院有限公司，持股比例70%，马鞍山医院是一家非营利三甲医院。截至2016年12月31日，恒康医疗已拥有8家以上二级以上综合医院和专科医院，还有1家具有收益权的肿瘤诊疗中心、1家体检医院，另有4家医院在建。

　　同时，民营医疗机构纷纷备战上市。目前赴港上市的医院有康宁医院、华润凤凰、弘和仁爱、东莞康华医院、瑞慈医疗、新世纪医疗集团、和美医疗。国内上市的则有大家熟知的爱尔眼科、通策医疗。就笔者了解，目前上市的民营医疗机构就有三十余家，不少老牌民营医疗机构都在等待IPO的机会。

　　整体看，中国民营医疗服务市场已告别个体户时代，市场竞争激烈，巨头资本越来越多。今后，医生创业必须有强大的资本支持，必须拥抱资本。

　　其次，高端妇儿、眼科、口腔等专科领域已经成为民营医疗机构主攻的方向，即便是综合医院，也在发展妇儿、骨科、生殖医学等高净值的专科领域，例如东莞康华医院。受到医保、税收政策等影响，民营医疗机构的负担较重，如果没有药品供应链、托管等非医疗服务收入，一般来说民营医疗机构的净利润率相对降低，约在10～15%之间。因此，鲜有资本愿意投资低利润、却对大众医疗非常有价值的项目。

　　第三，医药和医疗设备巨头正在布局新兴服务领域。例如，第三方独立的医学影像中心。笔者了解到，联影、GE、西门子等都在积极布局。

　　除了市场本身的限制之外，民营医疗机构也还会遇到外在环境的挑战，特别是政策的限制。

　　首先就是审批设置。例如，国家虽然鼓励全科诊所，虽然出台了“不受规划和布局限制”的鼓励政策，但并没有对社会力量开放“全科”设置。笔者多方面了解到，包括丁香诊所在内的多家连锁机构都存在此问题。尽管，民营社区卫生服务中心可以设置全科，但是在医生诊疗范围上，往往受到不公正的待遇，和公立社区卫生服务中心形成了鲜明的差距。

　　其次，公立医院借助医联体成功拓展了市场网络。一方面公立医院体量庞大，举例来说：郑州第一大学附属医院的床位近万张，而华润凤凰所有的医院床位加起来，才能勉强与之抗衡；另一方面，医联体之下公立医院从城市到农村，牢牢吸住了基层的患者。

　　第三，民营医疗机构融资普遍艰难，各地改革的动作不一，进度缓慢。虽然这些机构有微薄的利润可维持基本运转，甚至可以投资基本建设，但很难有更多资金投入巨额的信息化，而信息化又是当下医疗机构竞争的软实力。

　　今年，浙江省温州市医科大学附属第一医院副院长、民革温州市委会主委诸葛启钏等人撰文指出，民营医疗机构“资金来源单一、融资渠道不畅成为普遍性难题……尽管获政策鼓励，我国民营医疗机构仍然很难享受到公立医院地价优惠、银行无息、低息或贴息贷款”。

　　举例来说，前述提到的“国办发〔2015〕45号”提出：“拓宽信贷抵押担保物范围，探索允许社会办医疗机构利用有偿取得的用于非医疗用途的土地使用权和产权明晰的房产等固定资产办理抵押贷款。”

　　该条款看上去拓宽了民营医院的融资渠道。但是，《物权法》第一百八十四条和《担保法》第三十七条规定：“下列财产不得抵押：学校、幼儿园、医院等以公益为目的的事业单位、社会团体的教育设施、医疗卫生设施和其他社会公益设施”。

　　因此，在实际操作中，民营医疗机构因“公益性质”被界定为“其他社会公益设施”直接排除在抵押登记范围外，因而无权将资产用作抵押贷款。

　　以浙江省温州市龙湾区为例，据不完全统计，目前有3家民营医疗机构前期投资达1.6亿元，因资金不足产权不能抵押而举步维艰，在建工程处于停工或半停工状态。

　　最后，民营医院的人才困局短时间内不能解决。不久前由财新传媒和GE医疗联合举办的民营医疗高峰论坛上，长安医院院长黄宁曾这样描述这种捉襟见肘：“公立医院在科研、学术、人才培养体系等方面都具有垄断性的优势。一个综合医院有40多分学科，就必须有40多个学科带头人，还必须每个带头人都能带领一个学科团队。找一个学科带头人容易，找到40多个却非常难。” 要知道，长安医院已经是西安规模较大的医院，有1000张床位，员工超过2000名。

　　“支持社会力量提供医疗服务，推动服务业模式创新和跨界融合，发展医养结合等新兴消费”，作为2017年重点任务之一，社会办医是写入今年《政府工作报告》中的，即便如此，李克强总理前几日还是强调“政府别让社会办医四处求爷爷告奶奶”。“

　　知屋漏者在宇下，知政失者在草野。”鼓励容易、落实难，期待这份《意见》在各省、各市落地时更接地气。