大事发生！药促会上书省政府 | 4.22 医药日报

　　近日，一份中国医药创新促进会（以下称“中国药促会”）《关于对福建药品限价阳光采购相关问题的建议》，在网络中流传。文中，对于近来沸沸扬扬的福建招标现状，给福建省政府提出了一些建议，节选如下（全文见附件）：

　　“零支付”突破国家政策

　　5种医保甲类药品支付结算价均为零；7 个厂商的国家医保甲类药品被赋予“医保最高销售限价”准予挂网，但医保支付结算价也是为零。这显然与国家现行政策规定不一致。

　　刚发布的2017 年版“国家医保目录”中明确指出：“各省（区、市）社会保险主管部门对《药品目录》甲类药品不得进行调整”；人社部的 2009 版国家医保目录的通知中也有相同的要求，并提出：统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。

　　突破福建省的医保规定

　　此次第一批公布的阳光采购目录， 16633 个挂网品规中，共有 1626 个产品品规医保不予结算，除了前文指出的国家医保甲类目录品种外，有约 95 个医保乙类品种的全部品规医保不予结算。

　　另外还有十多个医保乙类品种约 50 家企业的多种剂型、规格医保也不予结算，患者只能 100%自付。

　　对部分医保目录药品采用“零支付”和众多较低的医保支付结算价，不符合福建省2010年版医保目录公布时的“个人自付比例最高不得超过 40%”的相关规定。

　　降价偏执，忽视药品生产的客观规律

　　过度强调降价控费， 当医保支付结算价大幅下降后，不但优质药品生产企业会被迫放弃福建；支付价迫近药品成本时，即使普通的药企也会退出福建市场。

　　过度强调最低价，将造成国产仿制药与进口原研药日益悬殊的价差，更严重的是有 可能产生更多以“降低成本而中标”为目的的违法违规生产， 会造成很大的药品安全风险。

　　以牺牲患者的用药安全和治疗效果为代价的改革尝试，实不可取！

福建省人民政府：

　　中国医药创新促进会（以下称“中国药促会”）是由国家民政部批准设立的国家一级社会团体，由国内医药创新企业、研究机构和投资机构组成，致力于推动中国医药创新。现就福建省“以医保支付结算价为基础的药品限价阳光采购”（以下简称“福建阳光采购”）有关事宜提出研究建议，请予以考虑，不妥之处敬请指正。

　　2016年7月，福建省政府宣布设立由分管副省长挂帅并统一管理全省医保的“医疗保障管理委员会”，下设“相对独立运作”的办公室（以下简称“福建医保办”），负责贯彻执行国 家法规政策，领导推进全省医保管理体制改革，制定医疗保障相关政策、规划、标准、办法和组织实施，对全省医保基金及基金的使用进行监督管理。具体监管工作包括：医疗服务价格谈判调整，药品耗材联合采购配送与结算管理，医疗 服务行为监督管理与费用稽查、监测与价格调控，医疗保障 信息系统规划、建设等。这一机制展现出福建省人民政府推进医疗卫生体制改革，积极探索“医疗、医保和医药三方联动” 的勇气与决心。

　　2017年3月6 日，在各有关方面的高度关注下，福建省药械联合限价阳光采购网公布了第一批中标采购目录并确 定了相应品种的医保最高销售限价和医保支付结算价。结果公布后，中国药促会即组织会员企业和有关专家对本次福建 阳光采购所公布的规则、办法、实际操作与结果进行了分析 和研究。根据福建阳光采购规则、办法规定，本次由医保管理职能部门主持的药品招标挂网工作，一改医保部门“被动买 单”做法，参与并直接主导了采购目录的遴选与分类、分级， 竞标竞价与谈判规则的制定和操作，直至最高销售价格和医保支付结算价格的确定以及医院进一步带量谈判议价采购、 配送与使用的监督管理等，体现了医保买单人对其支付行为 的负责态度。同时，采购规则指定由各级医保部门，统一在每月15 日前负责属地定点医疗机构与配送企业结算上月入库药品货款的规定，解决了医院长期拖欠药款这一老大难问题，是值得赞赏的改革尝试。我们对福建省人民政府敢于积极探索药品医保支付改革的努力给予充分肯定。

　　针对本次公布的中标采购目录医保最高销售限价和医保支付结算价，我们发现确实存在着一些问题，需要进一步探讨。主要问题是：

　　一、对部分医保目录甲类和国家基本药物目录的产品采用医保“零支付”，突破了国家基药政策、医保政策和福建省已有政策的规定。

　　人力资源与社会保障部（以下简称“人社部”）前不久刚刚发布的 2017 年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录（以下简称“新国家医保目录”）的通知中明确指出：“各省（区、市）社会保险主管部门对《药品目录》甲类 药品不得进行调整”。原劳动保障部、国家计委、国家经贸委、 财政部、卫生部、药品监管局、中医药局制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》明确指出：“‘甲类目录’药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价 格低的药品”，“‘甲类目录’由国家统一制定，各地不得调整”。人社部在印发尚在执行中的 2009 版国家医保目录的通知中 也有相同的要求，并特别提出：“《国家基本药物目录》内的治疗性药品已全部列入《药品目录》甲类药品。统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再 另行设定个人自付比例”。

　　然而，对比新国家医保目录中甲类药物、2012 版国家基本药物目录和 2010 年福建省医保目录中甲类药物目录，我们发现如下5种药品虽然通过了竞标并给予了医保最高销售限价可以挂网议价销售，但医保支付结算价均为零，这显然与国家和福建省的现行政策规定不一致。

　　另有 7 个厂商的国家医保甲类药品被赋予“医保最高销售限价”准予挂网，但医保支付结算价为零。

　　（特别说明：本文所比照的药品品种、价格信息来自于福建省药械联合限价阳光采购网 3 月 6 日发布《关于公布药品联合限价阳光采购目录（第一批）及医保最高销售限价和医保支付结算价的通知》内 文，截至 4 月 6 日“药品联合限价阳光采购目录（第一批）及医保最 高销售限价和医保支付结算价”最新修订的查询链接。）

　　二、对部分医保目录药品采用“零支付”和众多较低的医保支付结算价，不符合福建省2010年版医保目录公布时的“个人自付比例最高不得超过 40%”的相关规定。

　　福建省人力资源和社会保障厅 2010 年 12 月发布的《关于印发福建省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）的通知》（闽人社文〔2010〕163号）明确规定：“统筹地区对于甲类药品，要按照基本医疗保险的规定全额给付，不得再另行设定个人自付比例。对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付，但设定个人自付比例最高不得超过 40％”。为此我们有二点疑惑：

　　首先，此次第一批公布的阳光采购目录，共涉及 16633 个产品品规（通用名、通用剂型、通用规格、通用包装和挂网企业），涉及 2142 个“目录号”品种（同一通用名品种按口 服、注射或外用三种分类分别归入一个目录号）。16633 个挂网品规中，共有 1626 个产品品规医保不予结算（医保支付结算价为零），这中间除了前文指出的国家医保甲类目录品 种外，有约 95 个医保乙类品种的全部品规医保不予结算，另外还有十多个医保乙类品种约 50 家企业的多种剂型、规格医保也不予结算，患者只能 100%自付。

　　其次，此次阳光采购设定多种情况下 “医保支付结算价=医保最高销售价x 50%”的相关规定，一旦患者按医保最高销售限价从医院购买医保药品，其自付比例将超过40%。对已公布第一批采购品种的医保支付结算价与医保最高销售限价的比例进行分析，假设医院对患者按“医保最高销售限价”销售，剔除非国家医保目录品种，仍有600多个患者自付比例超过40%的产品品规。

　　三、福建省阳光采购规则中确立了“公开公正、公平竞争、诚实守信”原则和“阳光”承诺，但竞价规则、谈判细则 并未公开；在工作中存在随意改变规则，不按规则开展谈判的现象。

　　福建省医保办 2月4日在福建省药械联合限价阳光采购网发布本次阳光采购的工作通知，包含采购规则、采购目录、企业申报须知、企业报价细则和采购工作进度表。“进度表” 载明：2月13日首轮报价，2月16 日公布《竞价规则》，2月17日第二轮竞价，2月18 日-19 日进行非竞争性目录价格谈判，2月20日公布联合采购结果。据企业反映，竞争性药品的竞价规则《竞价通知》和《非竞争性药品谈判细则》及报价时间调整通知等，均未以官方文件在福建省政府和福建省药械联合限价阳光采购网网站公布，而只在“福建药品联采 咨询 QQ 群”发布，与国家公开相关信息的规定不符。

　　《非竞争性药品谈判细则》规定：“1.只有通过人机谈判 的品种才能进入医保支付的谈判，未通过人机谈判的，不考 虑医保谈判；2.医保支付基准价的确定详见《采购规则》，其中药品的降幅以该药全国最低中标价为比照；3.医保支付谈 判时间另行通知”。但是直到 3 月 6 日公布医保结算价结果，企业也未接到任何进行“医保支付结算价谈判”的通知。

　　3月6日公布《药品联合限价阳光采购目录（第一批）及医保最高销售限价和医保支付结算价》后，3 月 7 日才公 布了《福建医保药品支付结算价制定原则》；按照竞价与非竞价组，区分基药低价药、治疗性用药、辅助药、营养性用 药等，确定了医保支付结算价与最高销售限价 50%-80%的比例关系原则。但从公布结果来看，实际有许多品种突破了这 一比例。

　　四、过度强调降价控费，削弱了人民群众行使在医保可承受的经济性条件下获得最安全、有效药品的选择权。

　　在药品质量一致性评价工作尚未取得明显成效以前，一味地通过提高自费比例限制患者使用质量可靠性相对较高的药品不仅不公平，还可能对一些急重症病人的生命与财产安全造成伤害。此外，在仿制药替代无法发挥有效作用前，忽视“质量优先、价格合理”的原则，过度强调最低价，将造成国产仿制药与进口原研药日益悬殊的价差，更严重的是有 可能产生更多以“降低成本而中标”为目的的违法违规生产， 会造成很大的药品安全风险。

　　我们有理由担心，当对高品质药品的医保支付结算价大幅下降后，部分生产优质药品的企业只能选择被迫放弃福建市场；当单方设定的医保支付结算价低于药品制造成本时，即使是一般质量的药品生产企业也会选择退出福建市场。如此恶性循环，一定会给福建人民高品质药品的可获得性带来挑战，以牺牲患者的用药安全和治疗效果为代价的改革尝试，实不可取！

　　价格不等于费用，降药价不等于控费用。这已是被几年来药品招标改革不断证明的事实。

　　主席明确指出：检验我们一切工作的成效，最终都要看人民是否真正得到了实惠，人民生活是否真正得到了改善。2016 年8月，在全国卫生与健康大会上主席又提出“健康是促进人的全面发展的必然要求”，“要把人民健康放在优先发展的战略地位”。国家建立医疗保险的目的，是通过建立覆盖全社会的医疗保险体系，通过社会互济，建立健康安全网，减少公民的健康医疗支出，真正实现人人享

　　有基本医疗保障的目标，维护社会公平、促进社会和谐。因此，保障是目的，控费是手段。如果只是一味通过降价控制医保支出费用，人民群众吃好药则要多支出甚至完全自费，实际上是在降低人民群众的健康保障水平。

　　如果连国家基本药物和国家医保甲类目录的品种都不予报销，那么这种医保制度对人民群众而言又有何意义？这显然背离了国家建立医疗保险制度的初衷和目标。

　　更加使我们深感诧异的是，2017 年3月20日福建省医保办、福建省财政厅发布《关于调整完善省、部属驻榕机关单位公务员医疗补助待遇的通知》（闽医保办[2017]24 号），该通知明确，为了保障公务员的合理医疗需求，切实减轻医 疗费用个人负担，大幅提高公务员的医保报销保障水平。

　　尽管此文在发出后已经从医保办网上摘除，但仍然让我们陷入深思：显然发文者已经知道此次改革大幅增加了个人医疗负担，所以才想起给公务员提高报销水平；那么，广大的普通患者又该如何呢？一边提高百姓的负担比例，一边提高公务员的报销标准。面对这种强烈的反差，人们不禁要问，该文件发出前是否经过认真思考和研究，是否与党的理念、宗旨和目标相一致？

　　必须指出，医保管理是一个十分复杂的社会管理工程，既要对基金的合理有效使用负责，更要对人民群众的生命健 康负责。主席曾专门撰文指出：一切社会管理部门都是为群众服务的部门，一切社会管理工作都是为群众谋利益 的工作，一切社会管理过程都是做群众工作的过程。我们支持通过医保支付以量换价，降低药品费用支出。但是，此项工作应当建立在尊重科学、尊重客观规律的基础上，以有效实现管理目的。做好这项工作需要汇集多方面的专业人才，进行科学细致的测算、设计；需要科学的监测管理和制定各种风险的预案。切忌粗放管理、草率行事，更不能损害人民群众的利益。

　　党的十八大以来，党中央、国务院一直将创新驱动作为我国经济发展的驱动力，生物医药作为国家重点支持的战略性新兴产业得到了国家的大力支持。满足中国人民的临床用药需求的责任只能由中国自己的医药产业来承担。医保作为国家建立的社会保障体系的重要组成部分，从来就不应当是 简单的药品市场买方，而应当通过市场支付手段引导技术创新，使社会得发展、人民得实惠。福建地处我国改革开放的 前沿，在创新发展方面应当走在全国的前列。但是，目前福建阳光采购尚未体现对创新产品的关注与友好。在这种情况下，很难想象国内外医药创新企业会产生投资福建的愿望。我们期待有关方面能够站在战略和全局高度认真思考这一问题。

　　三明和福建省的改革试点已被许多部门和地方推崇并模仿学习，为相关各方高度关注，成功或失败都会产生非常大的影响，应尽量避免急功近利和盲目冒进。医保领衔的改 革也是具有重要意义的突破性尝试，体现了诸多智慧，千万不能轻视这份责任的重大。为此，我们期待福建省人民政府 及其有关部门能够主动听取各方面的批评和建议，与各当事方进行积极地研讨，答疑释惑，争取多方共识与理解；对于不符合国家规定、客观发展规律以及可能损害广大人民群众利益的做法，应及时进行修正。建议尽快出台医保支付结算价的谈判原则和程序，努力避免企业恶性竞争和医保支付结算价背离药品制造基本成本带来的药品风险，确保患者的药物可及、安全和有效。

　　为此，我会本着真诚态度，特递交这份报告，希望能够引起福建省人民政府的高度重视。我们期待着与贵省相关领导和有关部门进行深入的交流与沟通，为医改大业的成功尽微薄之力！

　　期盼你们的答复！