134万件，2664.5万元！医保局再出手，大批诊所被罚！

医生死后竟还在开处方？

诊所骗保被罚34.7万元！

　　近日，苏州市医疗保障局通报了一起医保基金违法违规案例。

　　据了解，苏州吴中区石湖西路诊所在2019年4月至8月期间，利用已死亡医师华某某和离境赴美医师吴某某名义，虚构医药服务、伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金个人账户合计173550.57元。

　　案发后，该诊所负责人主动退回了骗取的医保基金。医保局依法对该诊所作出罚款347101.14元的行政处罚，并将该案中直接负责的主管人员和直接责任人员相关违法问题通报市卫健部门依法处理。

　　同时，苏州市医保中心解除与该诊所的医保定点协议。

134万条，2664.5万元

基层医疗机构骗保事故频发

　　无独有偶，9月18日，内江新闻网发布了《全面启动抽查复查工作 内江纵深打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为》的报道。

　　据报道，自今年8月全面启动打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项治理抽查复查工作以来，已对5家市本级医院、10家诊所、16家村卫生室同步开展检查，初步查出违规金额310余万元。

　　本次抽查复查对象为：市本级分级管理的市级医院；县（市、区）分级管理的三级医院、民营医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室共154家。抽查原则为2018年1月至2020年5月期间，医保基金支付费用高、增速快、自查自纠“零问题”的定点医疗机构。

　　截至9月，全市1548家定点医疗机构共自查自纠出医保违规问题133.91万条，合计金额2664.46万元。

注意！全国开启打击行动

这14项属于骗保行为

　　综上可见，基层医疗机构违规行为对于医保基金的浪费不容小觑。

　　在今年6月，国家卫生健康委发布《关于2020年纠正医药购销领域和医疗服务不正之风工作要点的通知》。

　　除了严肃查处医务人员的收受“红包”、回扣等违规行为之外，严厉打击欺诈骗取医保基金行为是医疗行业作风建设整治行动的重点工作之一。

　　8月中旬，国家驻卫健委纪检监察组公开强调，今年下半年的工作重点是打击骗保。

　　这些都更加明确了严厉打击医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，是中央、省、市纪委监委统一部署的关于2020年重点行业领域突出问题系统治理的重要内容。

　　随之而来的飞检、抽查、暗访等多形式打击骗保行动也在相继开展中。

　　那么，哪些行为属于骗保呢？笔者为大家整理出了14项骗保行为，同行要引以为戒，千万不要触碰。

　　以下14种情况属于医保骗保行为：

　　1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

　　2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

　　3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

　　4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

　　5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

　　6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

　　7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

　　8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

　　9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

　　10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

　　11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

　　12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

　　13、使用虚假医疗费票据报销的。

　　14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

　　最后，笔者再次提醒大家，医疗保障基金是老百姓的“救命钱”，国家医保局一直以来都在不断强化打击欺诈骗保违法违规行为。但是这类现象依旧不绝于世间，不论是为了“金钱”还是误入歧途，希望所有医疗机构负责人，尤其是我们基层医疗机构的负责人，能够正确认识到“欺诈骗保”的违法性，不要心存侥幸，合法合规执业！