第三批国家集采“箭在弦上”，相关部门“解惑”下一步怎么走

　　第三批国家药品集中采购将于8月20日在上海开标。本批包括56个品种、82个品规，数百亿的采购规模涉及184家药企。国家医保局每年支出约8000亿为药品埋单，以集中带量采购作为改革突破口，试图将药品价格中带金销售的部分挤出，保障民众吃得起药、吃上好药。面对业界疑问，国家医保局医药价格和招标采购司负责人接受媒体专访，从政策设计的底层逻辑着手分析解惑。

　　笔者认真品读了专访全文，近距离感受到国家医保局及带量采购工作的拳拳志气、满满诚意，也理解到医药行业公司、人士的重重疑惑、恋恋风尘。

　　专访里特别提到一句“不能只听别人怎么说，关键要看他怎么做”，我们就是在看他怎么做，可是：看了一步两步，仍希望打探下一步；看了一年又半年，仍对未来几年有犹豫。本文试图针对专访内容继续做思考。

中标企业该有多少家

　　“在市场竞争结构合理的情况下，价格是由市场竞争决定的，所以我们特别注意保证市场的竞争性，既要改变多、小、散的市场结构，推动市场适当提高集中度，通过规模经济降低药品生产成本和价格，又要避免由于集采导致或加剧垄断的市场格局。”

　　分析：我们认同这种原则上的权衡把握，既要效率，也要公平，既支持适当提高集中度，又避免加剧垄断。于是，我们提出关注以下逻辑：一是对带量采购范围内的不同品种，避免有的执行此原则，有的不执行此原则；二是如何判断某品种定标确实执行了此原则？不同品种的参与竞标家数不同，不能简单按相同中选比例来判断；三是不能简单按相同中选比例的话，就应考虑由落标企业自主申请以同价格跟标；四是假如有这样想法的落标企业比较多，那跟标产品的价格可能比中选产品的价格还低些；五是在中选产品、跟标产品中可能实行一定的价格区间宽松度，即：中选不止一家，价格或有差别，过评产品唯更低价产品所给的量更好。

带量采购该有多大面

　　“应采尽采，可从两个方式入手：技术标准、经济标准，国际上通常从经济标准入手。比如中国香港地区公立医院就分3档：第一档是使用金额10万元以内的药品，由公立医院自主采购，约有1541种，占采购金额的5%；第二档是10万元-150万元之间，采取邀标采购、竞争性谈判，有420种药品，占采购金额的9%；第三档是超过150万元以上的品种，就集中招标采购，有1260种，约占采购金额的86%。”

　　分析：我们认同应招尽招，但从历史、现状和未来看，招在采中所占比例仍然莫测。尽管当前带量采购一时风光无两，但全面、全部带量采购是太过理想化的事。这不单单是意志力多少的问题，更有逻辑、效率合理性上的限制。

　　现实地说，上面提到的技术标准，在组织者智慧面前已可以暂时绕开，譬如未过评药品在地方做了带量采购试点，成绩斐然；上面提到的经济标准，我们还应当谨慎看待其危险性。

　　以中国香港地区公立医院药品采购方式的数据举例，未以集中招标采购进行的采购金额竟占14%。在“量价挂钩、招采合一”以前，我们就早有公开招标、邀请招标、竞争性谈判等做法了，那种公开招标在彼时流于形式，一些邀请招标、竞争性谈判在今天仍难于监管 。这些招采工具之所以失败，就在于不是真正的阳光采购，就在于没有真正的量、价方面的平衡竞争。即便不带量，也要用好大平台、大数据。

不是说仿制药出路小

　　“不是说仿制药出路不大，而是只靠仿制药一条路不够了。”

　　分析：我们认同这是讲给整个医药行业听的，讲给在仿制药竞争生存上不占优势或颓势已现的一部分企业听的，而不会干扰到那些专门有理有利有节争夺仿制药“带量”的企业。

　　因为，未来相当长的一段发展时期内，化学仿制药、生物类似药、品质中成药将构建最大的使用量、需求量。包括带量采购在内的阳光采购、集中采购对这类药企是重大利好，它们将对准企业之间的利益之争、效率之争发力，将长期的不正当竞争埋入历史。

中选企业该有多大量

　　“2019年底，“4+7”药品带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183%，一些药品超量达数倍。超量采购在意料之中，但具体超出多少，由多种因素决定。据我们监测分析，超量的原因至少有12个。”

　　分析：从带量到超量，是一个有效进程的完美定义。第一，首先是以带量为突破口，从50%或70%起步；第二，实际使用中上到了90%或120%，那不是更好了么？为达到这种效果，我们可以考虑：第一，允许中选产品以外的合乎条件的落标产品跟标“跟量”；第二，认可合理用药条件下的超量，为带量采购赢得更多口碑支持。假如没有超量，说明或许还有顽抗。

　　“化学药的产量弹性很大，有些生产线开一个月，可生产出一年的供应量。”

　　分析：由于企业的逐利性、市场影响的冲动性，不排除一些优势企业、品种即便在带量采购环境下也出现产能更加过剩的问题。那么，招采一方必须坚持理智性、效率性、客观性，不可能为企业单方面投入导致的沉没成本买单。可对于这些集采包容不下的供给量，总要想办法找到出路。

　　我们建议：一是对降到地板价的过评产品，价格再降就不合理了，就到了少数企业间竞争用量的地步，一般来讲，就适宜在市场流通、使用上尽量长地发挥健康保障的作用；二是当带量采购容量有限时，就应对这部分药品建设一个长期托盘市场，比如国家部门背书其安全、有效，比如优先纳入处方外流，比如积极扩大商业出口，尽量能够因势利导。

首仿难仿该有稳预期

　　“对首仿药，市场本身就会‘奖励’。因为缺乏竞争，首仿药企可以跟随定价，价格比原研药略低，但仍可以在较高的价位上获得收益。”

　　分析：比如一些生物类似药，在第三批国家药品带量采购以前，因缘巧合没有及时进入医保。其实“酒好不怕巷子深”，相关企业通过赠药方案、降低挂网价格等措施也在积极地竞争。这一次，尽管有一部分生物类似药企业、产品摩拳擦掌、跃跃欲试要带量中选，也不见得全部成功。

　　我们认为，对于这些首仿、难仿甚至创新药，医保部门主导的招采政策也应只尽力吸引其参与，尽量不对中标与否强加过多的行政干预，但必须要求其经营行为的合法依规性。

　　“我们要挤掉的是过度虚肿的销售费用，而不是研发费用，研发费用的增长我们非常支持。”

　　分析：在药品价格改革端，我们似乎看到“国退民进”发挥着组合力量。即：战略购买者属于天下之公器，而商品供应者并不必须具有很强的公有制、集体所有制属性。但是，在药品科技研发端，我们应该注重“国进”的投入与产出。比如：以科研院所、重大专项为载体，集结国家之力，谋求新药突破，鼓励老药研究。以较彻底的一场风清气正潮流，带动相关技术“国转民”、产业成果转化方面的突破，也使研发效率、研发价值吸引业界的广泛关注。

院端使用该有硬规矩

　　“今年4月上海阳光医药采购网（此网负责带量采购落地实施）发文提示第二批国家集采中选品种中，有4个品种在执行初期可能存在供应紧张、发货延迟等。上海发文是为了提示医疗机构有序采购，不要趸购。”

　　分析：我们关心三个问题：一是带量采购不足的情况，要继续扩大推进带量采购，对院端合理使用基药品种、带量采购药品，再仅仅使用鼓励或约谈措施，恐怕低效、无效；二是带量采购药品适宜单建专项绩效考核，虽然需要三医联动，但很有必要性、突破性，应该认真研究医院不采购相关药品导致临床短缺的外部性、内部性原因；三是对外资、民营医院药品价格既然按市场规则由其自主调节，就应该要求这类定价行为必须便利地公示告知买药患者。

药价改革该有全联动

　　“对于没过评药品的评价，要鼓励地方探索，目前有几种模式。有的地方通过投资规模、市场占有率、科技进步奖等评价企业。坦率地讲，这些指标跟药品质量没有直接联系，但药品质量确实与企业市场声誉、经营实力相关。一定程度上，大企业更怕出现质量问题、也更有能力加大投入，所以这是一个间接指标。另一种，通过专家的临床经验来判断药品质量。”

　　分析：我们把带量采购做一些比喻。第一个比喻像地面格斗控制，地面就是底线、初心，看地面以上的价格生长高度，带量采购寄希望于绞杀那些各自合理水平以上的段落。第二个比喻像伐木者，带量采购要重构森林的结构和层次，甚至也有森林的边缘和界限。必要时还要改变森林所在的地形基础，比如从价改到量改。基于这两个比喻，药价改革能做到全联动。

　　不可否认，带量采购已经在量的方面拉近中国药企与中国普通患者的距离，在价的方面拉近跨国药企与中国普通患者的距离。

　　适于被企业接受的逻辑解释是：1、好药就该更贵、就该多卖，但为了多卖，不就要降价么？2、好药的成本就贵，假如企业僵在这里，那销售可及性就差啊。3、到底什么是好药？单纯从招采角度也有个评价指标，比如物美价廉。4、那些真正营销好的好药，一般都及时利用了产品生命周期、回收了成本及利润、产品升级及商誉保持有可延续性、使销售、购买、使用、监管各方都比较满意。5、招采组织方不怕对峙群体很大，因为企业利益碎片化，是不可与医疗行业比团结的，这是药品博弈天然的可悲性。6、对比医疗行业，医药行业光有人、人才是不行的，必须与时俱进，拿产品和效率说话。