药占比考核非但不会取消，相反还会更隐蔽、更狠！

　　近来随着4+7带量采购的逐步落实和一些肿瘤药和罕见病用药的特批政策开始实施，坊间关于取消药占比考核的议论也是甚嚣尘上。

　　确实在一些相关的政策文件中也是不断在强调在某某用药方面不纳入药占比考核等等的论调，于是乎“取消派”仿佛是拿到了尚方宝剑一般，一片欢欣鼓舞地呐喊：“久困临床多年的药占比考核终于要取消了”！

　　但是笔者在这里对此并不抱乐观态度，甚至可以很负责任地说：“药占比考核非但不会取消，相反还会更隐蔽地考核得更狠！”

　　归根溯源，药占比考核的设置当初是基于提高公立医院运营效能和加强医疗基金管理的初衷而推出的。

　　正因为大家看到了随着国民疾病谱的变化和人群健康状况的进展，“以药养医”的政策弊端开始越来越明显地阻碍中国医疗的发展，并且由于医疗提供者天然具有过度医疗的内心冲动，从而导致原本捉襟见肘的医保基金显得更加难以为继。

　　于是乎，当时也是参考了欧美等先进发达国家的医疗管理经验，推出了“药占比考核”这个指标来对于公立医院的绩效进行考核，在药占比考核最为严厉的几年内甚至有的地方喊出了“药占比压倒一切”的口号。

　　中国的医疗支付方直至目前为止依然是全民医保基金扮演着基本保障和主要提供者的角色，从医保基金的运作基本模式来看，只要国家不增加医保基金的投入，那么随着人群老龄化和预期寿命越来越长，必然是缴付医保基金的人群越来越少，而使用医保基金进行医疗消费的人群越来越多，最终必然是一条不归路。

　　相信这一点几乎所有人都是心知肚明的事情，因此如何保障医保基金安全和提高医保基金的运作效率就成为基金管理者的根本共识。

　　由于在中国的医疗体系中，公立医院占据绝对话语权，而且医患之间信息极其不对称，所以要管住医保基金势必从公立医院入手。

　　记得当年最简单也是最朴素的管理考核方法就是主抓“均次费用”，也就是不管从明里还是暗里，业界基本达成共识：要保障医保基金不穿底，必须省吃节用。

　　这也就是当年那句“低水平广覆盖”口号的来由。在考核方面，尚且没有合适的方法具体到考核每一笔医疗支出是否合理的情况下，只能从总体来抓，但是如果仅仅只顾总费用的话，又很容易落人以“不顾就医人次”的口实，因此这也就有了“均次费用”这个考核指标。

　　从这个指标的计算就可以看出，虽然某个医疗机构可以在总费用方面超过预设目标，但是只要就诊人次数能够足够增长，那么两者的除余依然可以落在合乎考核要求的范围之内。

　　均次费用这个指标还有一个奥妙，那就是虽然省市考核医疗机构的总体平均数，但是如果医疗机构不对医生每个个体有要求的话，那么因为“人人管理的结果是人人不管”管理学公理作用下，这个指标必然会超过要求。

　　而对于医生个体也一样，如果医生只想着等月末年末计算总的平均数而不管每一单费用发生的话，那么最终的结果极大可能是超标的，更何况在体制内还有着“上有所好下必甚焉”这道魔咒。

　　因此在具体均次费用的实际操作方面，每个医生必然是对于几乎所有的医疗费用发生，每一单都要求≤最终的达成目标，这样最终才可能达到指标要求。而且均次费用这个指标还很简单地可以告诉病人为啥不给处方这个药不能做那个检查，因为“上面要求”。

　　不过均次费用指标并不能管住医疗机构扩张过度医疗的冲动，也无法阻止下面很多医疗机构为了达成目标而故意人为扩大就诊人次这个分母，并且在实施过程中随着临床医生们面对病人不断解说“上面要求”而逐步将人民群众无法顺利达成医疗消费目的的怨气指向管理部门。

　　随着医院取消了药品加成，医院销售药品成为一件“赔本买卖”，而这时候药占比的考核指标推出并逐渐取代了均次费用指标。

　　从医院角度是非常欢迎的，因为药品并不能赚钱了，那么压低药占比必然会增加检查费用来达成，而检查是医院可以盈利的；并且药占比指标也政治正确，可以堂而皇之地宣传“为了限制不合理用药”；

　　而且药占比指标的实际操作过程中，临床医生无法如均次费用一般简单推卸责任，要达成指标不是简单压缩一个均次费用就可以达成的，而需要费尽心思苦口婆心地去劝解、诱导、恐吓患者做种种检查，并且这样的过度医疗行为还会被冠以“保障医疗/患者安全”的美名。何乐而不为呢？

　　在药占比指标计算中，盲目参照欧美实在是一种管理弱智的行为，我国计算药占比的分式分母中医疗服务收费一直是被压制的，而且从一个相当长的历史时期来看，医疗服务收费几乎没有根本性上涨的可能。那么为什么压缩药品开销这么难呢？

　　撇开药品灰色收入问题，医生群体首先天然就有过度使用药品的内心冲动，因为从中国医生接受的教育来看，谈到药品医生们的认知首先是探寻该药品的作用机制分类和具体作用机制，

　　下一步则是希望探寻此种药品的符合作用机制的但尚未列入药品适应证的使用，这种行为的成因当然一方面与药企历来的不合规推广有关，另一方面也是知识分子文人好名、我国药物临床试验制度不健全、医患间信息极度不对称使然。

　　其次随着我国疾病谱的变化，现在临床慢性病患者人数越来越多，而慢性病并不可能治愈只能长期控制。

　　虽然控制的基础是生活方式，但是生活方式的养成和技巧教育，一方面违反人天然好吃懒做的天性（换句话说，要是能够养成健康生活习惯的人又怎么可能得慢性病呢？），另一方面医生护士的患者教育无法收费，而控制慢性病的药品却以一种“短平快”的姿态迅速切入这个领域。

　　并且随着现代药物的研发，控制慢性病的药物已经变得越来越“使用简单、安全有效”的“傻瓜药”，甚至可以说现在越来越多的新型慢性病用药都是“只要保证吃下去了，各种身体指标就交给药理学吧”，因此传统上在用药过程中的各项指标的监测也就变得越来越冗余了。

　　虽然各个临床专家们大会小会都会坚定地表示：“不检测怎么能够知道药物疗效怎么能够早期发现副作用并发症呢？”但实际上他们自己如果得了这种慢性病，依然是每天嗑药而不检查，要知道每次相关检查哪怕毫无痛苦，也是对于他们自己得了病这一现实的残酷提醒，生活已经如此艰辛，谁又愿意时时刻刻被提醒是病人呢？

　　既然作为药占比分子的药物如此难以压缩，那么要达成目标，只能靠扩大分母，而分母中医疗服务费国家管制不能增加，那么只能增加检查费了，更何况检查医院还是能够盈利的，并且在药品加成取消后，检查盈利越来越成为公立医院利润中的主要。

　　于是乎，一场具有默契的以过度检查为代表的过度医疗大戏在中国上演了。

　　讲了那么多废话，大家就已经可以明白为啥药占比考核无法取消了吧？取消了药占比考核，如何对医疗机构进行有效的绩效考核？

　　相信国家会推出更加细化的考核规则，但是一切考核的目的都是为了推动绩效提升，而目前稳坐病人流量入口的公立医院，效看来是一时半会儿难以提升了，而绩方面在大幅度提高医疗服务收费无望的前提下，各种围绕药占比设置的考核指标设立和推出依然是不二之选。

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