医保出手！“黑名单医生”制度、三明模式向全国蔓延！

医保“医生黑名单”来了！

　　近日，据常德日报报道，该市下辖汉寿县今年启动“黑名单医生”制度。据介绍，医保启动的“黑名单医生”制度就是对医疗行为过程中恶意套取行为、习惯性的不良行为，建立处方“黑名单医生”制度。

　　据了解，凡进入“黑名单医生”之列的医生，其信用都将打折扣，限制其医保处方权。这一举动是为坚决杜绝违规处方和套取医保资金的现象，真正发挥医保服务群众的作用。

　　医保的“医生黑名单”更早则出现在福建省医保办的文件中。

　　2016年10月，福建省医保办发文，打击骗取医保以及侵害患者权益的行为，其中关于对医院和医生的监管力度非常大，违反下面规定的医生将被列入“黑名单”：

　　1、违背医学本质、违反医学规范开“大处方”、“大检查”、“大化验”；

　　2、收受药械商回扣；

　　3、和药商勾结，欺骗患者到指制定药店买回扣药品；

　　4、恶意套用他人医师代码开具处方。

　　不仅如此，对于医院的一系列违规行为，也将列入黑名单：

　　1、诱导、激励医生开“大处方”“大检查”“大化验“，导致过度医疗；

　　2、制造假病历、分解住院、挂床住院、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药；

　　3、单位领导及相关管理人员收受药械商回扣。

　　那么，列入黑名单的医院和医生会受到什么样的处罚呢？

　　据悉，福建省的政策是，医保将对黑名单上的医生拒付处方相对应的医保费用，并对上了黑名单的医保定点机构和药店拒付医保费用。不仅如此，所有被列入“黑名单”的单位和个人，都会在媒体上公布信息。

国办发文：医保监管从医院延伸到医生

　　实际上，医保监管从医院延伸到医生，这一举措在国办的发文中有明确提及，2017年6月，国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，意见强调，要强化医保对医疗行为的监管，完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。

　　意见指出，医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。要积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

　　也就是说中国医生的诊疗行为正在进入医保监控、严管时代。借助的手段是智能化的，通过医保监控系统，可以做到这边医生刚在电脑里输入处方，那边医保就已经监控到了。

三明医保模式正走向全国

　　虽然目前一些省份也搞了医保智能监控系统，但事实上，中国医保真正的强势监管，还要从三明医改的缔造者詹积富打造的三明医保模式说起。

　　为了实现医保控费，三明医改在大幅压低药品、耗材价格的同时，对于医生的处方也进行了严格的在线监管，对于一些重点监控的药品、耗材，一旦医生的处方出现了异常，将会被医保问责。在三明医保模式下，三明市医疗保障管理局(基金管理中心)大权独揽，对于医院和医生的诊疗行为进行了强势的监督和管理。

　　福建省医保办主任、财政厅副厅长詹积富曾对《看医界》表示，“福建省建立全省医疗保障管理局和医疗保障基金管理中心，突出的是医疗保障管理要素大整合。是全国第一个进行医疗保障管理体制大改革，是朝着以健康为中心而进行的医疗保障要素的大整合。福建医保将充分发挥医保的基础和杠杆作用，从而倒逼和推进医疗机构运行机制的改革；倒逼改变现在医疗机构以赚钱为中心的机制；引导百姓合理就医；要彻底改变现在九龙治水的改革困难局面。”

　　如今国务院新成立了国家医疗保障局，严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出，确保医保基金安全、健康运行，将成为新成立的国家医疗保障局的主要职责。也就是说，对于广大医务人员来说，在临床诊疗中的行为，除了医保总额外，还将受到越来越严的医保的监管和制约。

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