重庆医改反思：医改怎样站对角度？

　　3月25日，《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》正式实施，这次调整涉及六大类7886项。然而仅仅实施了6天，就引发数百名尿毒症患者及家属集体抗议。昨日，重庆市又立即下发通知，该市医疗服务价格调整新方案暂停实施，继续使用2004版，即3月25日之前收费标准，透析费用沿用原标准，已按新标准收取的费用予以退还。

　　大部分网民无不欢呼，称赞这是“抗争”的胜利。然而，笔者认为，这次反复，到底是胜利还是失败，现在还不宜过早下结论，很多熟悉医疗服务价格内情的人，只觉得“令人遗憾”。究其原因，在于改革的方案设计、准备和动员上，都不无瑕疵。

　　按照官方的解读，这次重庆市医疗服务价格调整政策依据充分，调整非常必要。目前，重庆的医疗服务价格是2004年根据《全国医疗服务价格项目规范(2001年版)》制定的。十年来，医疗技术和医疗服务成本均发生了较大变化。调整的总体思路是以现行医疗服务项目价格为蓝本，在对接国家医疗服务价格项目、平移医疗服务项目价格的基础上，按照“总量控制、结构调整、有升有降、增减平衡”的原则进行价格结构调整，降低大型医疗设备检查和检验类项目价格，提高诊查、护理、治疗、手术和部分中医类项目价格，制定实施新版医疗服务项目价格。其中大型设备检查、检验类项目价格分别降低25%、25%，诊查、护理、治疗、手术类项目价格分别提高30%、30%、13%和13%。据测算全市医疗机构医疗服务收入增减余额为-171万元，价格结构调整实现增减平衡，总体上没有增加患者医疗费用负担。

　　问题恰恰就出在这个增减平衡上。

　　一是这个增减平衡说的是总体情况。只是全市医疗机构的总体情况，并没有考虑到某一类患者的实际支付压力，肾透析这一类“刚性需求”的困难群体并没有进入政府的视角和测算范围。这也是我们的医改总是不招人喜欢的原因。

　　二是这种增减平衡只是理论上的数字，用的只是过去的数字，对于尚未发生的医疗服务无法预计，因此实际到底怎么样，不知道。

　　也正是由于增减平衡，难以有效调动医疗机构和医务人员的积极性。医疗机构和医务人员没有能够得到足够“阈上刺激”，即使调整了，也不可能依靠医疗服务来获得足够的收入，过上有尊严的生活。这倒让我想起了三明医改，当初为了弥补取消药品加成减少的收入，三明只调整了80项医疗服务价格，尽管并没有完全体现医务人员的劳动价值，但这种“捞干的”的做法，确实起到了振动小收效好的结果。

　　细心的人还可以发现，重庆市这个解读发布于2015-04-01 15:17:25重庆市政府网，而这时已经发生的街头抗争。由此可见，重庆这次在涉及事关民生的医疗服务价格调整问题上，准备和动员做的并不充分。有意思的是，就在方案执行的第二天，重庆当地媒体报道说，“价格调整后，市民们都说能感受到变化，对调价也多表示理解。”而事实上，这种对改革举措的过早“定性”，也是一种“自我感觉良好”。

　　很多医改专家都一直认为，医疗服务价格调整非常必要十分紧迫，而且明确表示，医疗服务价格理顺应该是医改的突破口。去年11月份以来，国务院常务会议也多次提出要加快价格改革，李克强总理也提出“药价要下去，服务要上去，医保要保住”的总体思路。

　　然而具体怎么调，确实需要地方政府的智慧。特别是必须充分考虑以下几个方面：一是充分考虑社会公众的总体承受力以及某些病种患者特殊困难群体的承受力。基于这个考量，医疗服务价格调整就不能大面积“普调”，而只对一部分医疗服务价格调整，使得调整处于可控状态，同时做好相关配套政策的协调同步，如医疗保险报销政策调整、药品耗材价格的大力挤掉水分等，最终使得群众实际负担不增加。二是利用结构调整，充分调动医疗机构的积极性。一方面要有力度，让医疗机构、医务人员获得有效刺激，产生“动作电位”，使医疗机构积极主动利用价格调整机遇，制定促进合理用药，尤其是优先使用基本药物的激励政策，加强绩效考核与工资分配制度改革，引导医务人员合理检查、合理治疗，在不增加次均费用总额的前提下，优化收支构成结构。

　　重庆医改不幸栽倒在起跑线上，需要反思的很多，政府、社会、患者、医院一个都不能少。政府当思，这次医疗服务价格调整政策是否存在出台不慎重，回归太迅速？是否存在着“任性”？社会当思，改革的阵痛是否我们每一个人都应该担一份责？患者当思，我们应该怎么来表达自己的合理诉求？医院更应该深思，在医改中，我们应该怎么参与，积极投入，我们更应该做些什么？总之，重庆医改止步，留给我们的思考很多。改革必须推进，不但需要勇气胆量，更需要智慧谋略。瞅准的路子一定要坚持，但细节一定要做细，重庆这次折腾对医改是一次重创，对政府公信力也是一次打击，主政者当思。而思之核心应该是站对角度不要只是站在政府角度，而应该站在患者和医务人员角度，也许才是这次“曲折”有意义。